Abrechnungsprüfungen und SEG 4-Kodierempfehlungen
Transparenz und Verfahrenssicherheit
Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen (DRG: Diagnosis Related Groups) vergütet. Das heißt, eine Behandlung wird einer Fallgruppe zugeordnet, entsprechend kodiert und abgerechnet. Die sozialmedizinische Expertengruppe "Vergütung und Abrechnung" stellt in einer Datenbank Kodierempfehlungen zur Verfügung, die kontinuierlich aktualisiert und erweitert werden.
Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen (DRG: Diagnosis Related Groups) vergütet. Das heißt, eine Krankenhausbehandlung wird aufgrund bestimmter Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet, entsprechend kodiert und abgerechnet. Eine Fallgruppe ergibt sich aus der Hauptdiagnose, den Nebendiagnosen sowie den durchgeführten Behandlungen (OPS: Operationen- und Prozedurenschlüssel). Hinzu kommen demografische Faktoren, die Verweildauer und die Entlassungsart.
Das DRG-System wird laufend weiterentwickelt bezogen auf tatsächliche Krankenhausleistungen. So wird das System von Jahr zu Jahr weiter ausdifferenziert. Der DRG-Katalog für das Jahr 2018 weist 1.292 Fallpauschalen und 204 Zusatzentgelte aus.
Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser wurde ebenfalls ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt.
Der Medizinische Dienst überprüft im Auftrag der Krankenkassen, ob Diagnosen und Therapien korrekt kodiert wurden. 2016 wurden etwa 17 Millionen Krankenhausbehandlungen von gesetzlich Versicherten in Anspruch genommen. Davon hat der Medizinische Dienst etwa 2,5 Millionen Krankenhausabrechnungen nach Aktenlage geprüft, z. T. auch im Rahmen von Krankenhausbegehungen. Für etwa die Hälfte der Fälle wurde eine nicht korrekte Abrechnung festgestellt.
Der Medizinische Dienst prüft auch,
- ob eine stationäre Behandlung notwendig war oder ob eine ambulante Behandlung den gleichen Erfolg gebracht hätte (primäre Fehlbelegung). Stationäre Behandlungen sind deutlich teurer als ambulante Behandlungen.
- ob die Dauer des Krankenhausaufenthaltes notwendig war (sekundäre Fehlbelegung).
Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Immer wieder gibt es Unklarheiten und Interpretationsspielräume bei der Kodierung.
Die Erfahrungen der Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes fließen kontinuierlich aktualisierten SEG-4-Kodierempfehlungen ein. Die Veröffentlichung dieser Empfehlungen fördert eine einheitliche Kodierung sowie Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.
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